支援記録を書くとき、「何を書けばよいのか」「不穏だった、だけでは伝わらないだろうか」と迷うことはありませんか。
いつもどおりに過ごした日のほうが、書く内容に困る場合もあるでしょう。
書き始めに迷ったら、見聞きした事実、支援員が行った対応、その後の利用者の反応を分けて整理してみましょう。
難しい言葉へ置き換えるより、その場にいなかった職員にも様子が伝わることを目指します。
この記事では、障害福祉の新人支援員に向けて、支援記録の基本と具体的な例文、見直すポイントを紹介します。
ここで取り上げる整理方法は、全国共通の必須様式ではありません。
実際の記録では、勤務先の様式や記載ルールを優先してください。
障害福祉の支援記録は「事実・対応・反応」で整理する
支援記録では、利用者の様子だけでなく、どのような支援を行い、その後どうなったのかまで伝えることを意識します。
東京都の居宅介護などを対象とした集団指導資料では、サービス提供の記録について、計画等に沿ったサービスの実施を確かめ、トラブル発生時などに状況を客観的に説明するための資料と位置づけています。
ただし、この資料に記載された内容を、そのままグループホームや生活介護などに当てはめられるとは限りません。
資料の対象範囲と、勤務先に適用される基準を分けて確認する必要があります。
参考：東京都福祉局「令和6年度指定障害福祉サービス事業者集団指導資料」
この記事では、記録する内容を次の3つに分けて考えます。
- 事実：いつ、どこで、どのような行動や発言があったか
- 対応：支援員が何を伝え、何を行ったか
- 反応：対応後に、どのような行動や発言が確認できたか
これは記録を整理するための一つの考え方です。
最初から整った文章にしようとせず、3つに分けて考えると、書くべき内容を見つけやすくなります。
支援記録を含む仕事の流れについては、「障害者グループホーム支援員の仕事内容と1日の流れ」でも紹介しています。
日時や場面とともに、見聞きした事実を書く
記録の出発点は、その場で自分が確認した事実です。
「夕食前、食堂で」「活動への参加を案内した際」など、日時や場面が分かる情報を添えます。
行動は「どのように動いたか」、発言は「何と話したか」を具体的にすると、その場にいなかった職員にも状況が伝わりやすくなります。
時刻や回数が、支援の経過を理解する手掛かりになる場合もあります。
ただし、覚えていない数字を正確そうに補ってはいけません。
日時などを別の入力欄へ記録する様式もあるため、勤務先の形式に合わせます。
私が支援記録を書き始めた頃は、利用者さんが普段と変わらず過ごした日に、何を書けばよいのか迷うことがありました。
毎日、大きな出来事が起きるわけではないからです。
他職員の記録に怪我をした部位や普段と違う様子が具体的に書かれていると、その後の勤務でも注意を向けやすいと感じます。
次に勤務する職員が知っておきたい変化は、確認できた範囲で残しておくと引き継ぎに役立ちます。
大きな変化がない日に、出来事を無理に作る必要はありません。
食事や日中の過ごし方など、勤務先で確認する項目に沿って、実際に見聞きした内容を整理します。
「特変なし」でよい場面と、具体的な記載が必要な場面は、事業所のルールを確認しましょう。
支援員が行った対応を具体的に書く
利用者の様子に続けて、支援員が実際に行った対応を書きます。
「声かけをしました」「対応しました」だけでは、何を伝え、どのような支援をしたのか読み取れません。
「次の予定を伝えました」と書く場合も、必要に応じて「夕食は18時からですと伝えました」とすると、声かけの内容まで分かります。
すべての会話を細かく残すのではなく、その後の経過を理解するために必要なやり取りを選びます。
私も利用者さんの話を聞いた際に、「傾聴しました」「話を伺いました」と記録することがあります。
ただし、その一語だけで十分かどうかは場面によって異なります。
何について話を聞き、どのように応じたのかが必要な場面では、確認できる範囲で内容を添えます。
見守りについても、記載が必要な場面では、何を確認していたのかを整理します。
新たな声かけをしなかったことと、支援を何も行っていなかったことは分けて考えましょう。
記録の書き方だけでなく、利用者への声かけそのものに迷う場合は、声かけの基本と状況に応じた言い換え例も参考にしてください。
対応後の利用者の反応を書く
支援員の対応を書いたら、その後に確認できた利用者の様子を続けます。
「落ち着かれました」と書く場合も、どのような行動や発言を見てそう判断したのか確認してみましょう。
例えば、椅子に座って雑誌を読み始めたのであれば、その行動を記載できます。
変化が見られなかった場合も、対応後に確認した様子をそのまま残します。
その後を確認していない場合は、確認できたところまでにとどめます。
対応後に利用者の様子が変化しても、その対応だけが変化の原因だったとは言い切れません。
起きたことを時間の流れに沿って記録すると、読み手が経過を捉えやすくなります。
支援記録の例文｜曖昧な表現を具体的に直す
ここからは、曖昧な支援記録を具体化する3つの例を紹介します。
この記事の記録例は、読みやすさを考えて「です・ます調」で統一しています。
実際の記録では、勤務先の文体・様式・記載ルールを優先してください。
以下はすべて説明用に作成した架空例です。
時刻、回数、発言、行動、支援員の対応は、筆者が実際に関わった利用者の記録ではありません。
例文にある対応を、すべての利用者に適した支援方法として勧めるものでもありません。
短い記録をもとに、出来事を想像して書き足さないようにします。
その場で実際に確認した情報へ戻り、不足している内容を整理しましょう。
「落ち着きがなかった」を行動や発言で示す
曖昧な記録
夕食前、落ち着きがありませんでした。
声かけをしました。
文章としては成立していますが、何を見て「落ち着きがない」と判断したのか、どのような声かけをしたのかが分かりません。
架空場面で、次の情報を確認できているものとします。
- 17時50分から55分まで、食堂の椅子から立ち、配膳台まで歩いて戻る行動が3回ありました
- 配膳台で「ご飯はまだですか」と話されました
- 支援員が「夕食は18時からです」と伝えました
- 本人は「分かりました」と答え、椅子に座られました
情報を整理した記録例
17時50分から55分まで、食堂の椅子から立ち、配膳台まで歩いて戻る行動が3回ありました。
配膳台で「ご飯はまだですか」と話されたため、「夕食は18時からです」と伝えました。
その後、「分かりました」と答え、椅子に座られました。
この例では、「落ち着きがありませんでした」という印象を、確認した行動と発言に置き換えています。
「空腹でいら立っていました」など、本人に確認していない気持ちは加えていません。
回数や時刻は、架空場面で確認できている情報です。
実際の記録で分からない場合は数字を作らず、確認できた範囲で書きましょう。
「拒否があった」を本人の意思と対応が伝わる記録にする
曖昧な記録
活動への拒否がありました。
声かけをしましたが、参加されませんでした。
これだけでは、何への誘いをどのように断ったのかが分かりません。
支援員が何を伝え、本人がどのような意思を示したのかも読み取れない記録です。
架空場面で、次の情報を確認できているものとします。
- 14時、共有スペースにいた本人へ散歩への参加を案内しました
- 本人は首を横に振り、「今日は行きません。ここで本を読みます」と話されました
- 支援員が「ここで本を読むのですね」と確認しました
- 本人はうなずかれました
- 14時15分に確認した際も、共有スペースで本を読まれていました
情報を整理した記録例
14時、共有スペースで散歩への参加を案内しました。
本人は首を横に振り、「今日は行きません。ここで本を読みます」と話されました。
「ここで本を読むのですね」と確認すると、うなずかれました。
14時15分に確認した際は、共有スペースで本を読まれていました。
参加しなかったという結果だけでなく、本人が示した意思と支援員が行った確認が伝わる記録です。
「参加されませんでした」といった評価には置き換えていません。
発言で意思を表さない利用者の場合も、本人が実際に示した動作や、その場で確認したやり取りを書きます。
本人の気持ちを想像し、発言したかのように補わないようにしましょう。
「不穏だった」をその場の状況と経過で伝える
私の勤務経験でも、「不安定」「不穏」など、同じような場面で職員によって使う言葉が異なり、どちらがよいのか迷うことがありました。
私自身は「不安定」と書く場合にも、確認した発言や行動をある程度添えていました。
ただし、どちらか一方を使えば正しいとは限りません。
評価する言葉を別の評価語へ置き換えるだけでなく、その場の状況や経過へ戻って整理します。
曖昧な記録
テレビの音で不穏になりました。
別室で落ち着かれました。
この表現では、テレビの音が原因だったと断定しています。
「落ち着かれました」と判断した様子も分かりません。
架空場面で、次の情報を確認できているものとします。
- 19時、テレビがついている共有スペースにいました
- 本人は両耳を手で覆い、「うるさい」と繰り返し話されました
- 支援員が別室で過ごすか尋ねると、「行きます」と答えられました
- 本人と支援員が別室へ移動しました
- 19時10分、本人は椅子に座って雑誌を開いていました
- その時点では、耳を手で覆う動作は見られませんでした
情報を整理した記録例
19時、テレビがついている共有スペースで、両耳を手で覆い「うるさい」と繰り返し話されました。
別室で過ごすか尋ねると「行きます」と答えられたため、一緒に移動しました。
19時10分、椅子に座って雑誌を開いていました。
その時点では、耳を手で覆う動作は見られませんでした。
周囲の状況、本人の言葉、支援員の対応、その後の行動を時間の流れに沿って記載しています。
本人の「うるさい」という発言は残していますが、テレビの音が行動の原因だったとは断定していません。
別室へ移動したことだけが、その後の変化をもたらしたとも決めつけていません。
支援記録で事実と推測を混同しないためのポイント
記録を具体的にしても、支援員が推測した気持ちや原因が紛れ込む場合があります。
本人が話したこと、自分が観察したこと、そこから考えたことを分けて読み返しましょう。
本人の発言と支援員の解釈を分ける
本人が「心配です」と話したことと、表情を見て支援員が「心配しているのではないか」と考えたことは、情報の出どころが異なります。
本人の言葉は発言として記録します。
支援員の考察を記録する場合は事実と分け、そう考えた理由となる行動や発言を示します。
考察欄の有無や書き分け方は、勤務先の様式とルールに従ってください。
本人の発言を記録することと、発言内容が事実だと確認できたことも別です。
例えば、本人が「昨夜は眠れませんでした」と話された場合、支援員が確認できたのは、その発言があったことです。
一晩の睡眠状況を支援員が直接確認したとは限りません。
直接聞いた言葉を引用する場合は、できるだけ正確に記録します。
要約する場合は、本人の発言内容をまとめたものだと分かるようにします。
確認していない理由を、もっともらしく付け加えないようにしましょう。
利用者を評価する言葉に置き換えず、必要な事実を残す
「わがまま」「指示に従いませんでした」などの表現では、利用者の性格や態度への評価が先に伝わる可能性があります。
何を提案し、本人がどのような言葉や動作で応じたのかに戻ると、その場にいなかった人も状況を捉えやすくなります。
私も「意味不明」と書くことを避けようと、「要領を得ないことを話されました」と言い換えたことがあります。
ただ、この表現にも支援員側の評価が含まれるのではないかと迷いました。
「要領を得ない」と言い換えても、支援員がどの部分を理解できなかったのかは伝わりません。
必要に応じて、本人の実際の発言や話題の移り変わり、質問に対する応答などを記録する方法があります。
支援員が発言の意図を理解できなかったことと、本人の話に意味がなかったことを同じにしないようにします。
本人を一方的に評価する言葉を避けることは、利用者の尊厳に配慮した記録を考えるうえでも欠かせません。
ただし、表現への配慮を理由に、支援に必要な出来事を曖昧にするものではありません。
確認した行動ややり取りを具体的に残し、本人を直接見ていない人にも誤解されにくい記録を目指します。
書いた支援記録を見直し、次の記録に生かす
書き方を一度にすべて変える必要はありません。
一つの記録を選び、何が伝わり、どこが分かりにくいかを確認してみましょう。
以下は、この記事で紹介した整理方法を使った見直しの提案です。
勤務先に確認項目がある場合は、そちらを優先してください。
「事実・対応・反応」が伝わるか一つの記録を確認する
私自身、一度書いた記録を改めて見直さず、そのまま提出することが多くありました。
同じように、書き終えたところで一区切りになっている方もいるかもしれません。
見直す際は、文章の上手さよりも、次の点を確認します。
- 誰の行動や発言なのかが分かるか
- 日時や場面など、経過を理解する情報があるか
- 支援員が行った対応が伝わるか
- その後の反応や、確認できた範囲が分かるか
- 推測を事実として書いていないか
- 評価する言葉だけで説明を終えていないか
足りない情報に気づいても、覚えていない内容を後から作って補ってはいけません。
保存済みの記録を修正する必要がある場合は、勤務先の訂正手順を確認します。
短い記録や「特変なし」という表現を、一律に不適切と判断する必要もありません。
別の欄に必要事項が記載されている場合もあるため、記録全体で何が伝わるかを見直しましょう。
迷った表現や記録方法は事業所のルールを確認する
私が経験した職場では、支援記録の書き方について具体的な指導がなく、他の職員の記録を参考にしながら、自分の判断で書いていました。
他職員の書き方は参考になりますが、その表現が職場の決まりなのか、職員個人の書き方なのかまでは分かりません。
迷った箇所を示し、上司やサービス管理責任者など、勤務先で記録を確認する人へ相談してみましょう。
実際の確認先は事業所によって異なります。
確認したい内容には、次のようなものがあります。
- 普段と変わらない日は、何をどこまで書くか
- 見守りを行った場面では、どのような内容を記録するか
- 「不穏」などの言葉を使う場合、どのような情報を添えるか
- 考察は本文に書くのか、専用の欄へ分けるのか
- 記録を「です・ます調」で書くのか、別の文体で統一するのか
必要な情報は、利用者や場面、サービス種別によっても異なります。
この記事の例文だけを正解にせず、事業所の様式や記載ルール、勤務先に適用される案内を確認してください。
まとめ
支援記録に迷ったら、「事実・対応・反応」に分けて整理してみましょう。
曖昧な言葉を難しい用語へ変えるより、確認した行動や発言、支援員が行ったこと、その後の経過を伝えることを意識します。
この記事では、記録例を読みやすい「です・ます調」で紹介しました。
実際に使う文体や必要な記載項目は事業所によって異なるため、勤務先のルールを優先してください。
次に記録を書くときは、書き終えた一つの記録だけでも読み返してみましょう。
自分では判断できない部分を職場で確認し、その回答を次の記録に生かすことから始められます。
